家庭医生团队签约为百姓提供连续健康管理
——全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩
方庄小区1992年开始建设，目前我们辖区人口有9万多人，它是一个老年化的社区，我们在如何建设具备老龄化社区的工作中开展社区卫生服务做了如下工作。
第一，建立了连续的固定签约服务模式，构建了和谐医患关系。方庄社区中心创新性的使用了信息技术电子化签约，通过定向的分诊、预约就诊，使医患之间形成连续固定的服务关系。全科医学的核心理念就是在于它的连续性，拥有了连续性才可能从整体去看，去帮助协调、管理和照顾。我们通过这种模式固定了医生和患者之间的关系，同时建立了以全科医生为核心的医护绑定的管理团队，全科医生的服务实际上是以团队服务为标志的服务模式，它要有一个分工，我们在这里每个团队有一名医生和一名护士组成，负责为800到1000名签约的慢病患者实施连续的健康的管理服务。医生作为一个分工，负责常见病和多发病的诊治，还有个性化的指导。护士协助医生做好随访、评估和健康教育，这样医护有分工、也协调，人力资源很好的进行配合和使用。
我们2017年门诊量达到42万人次，方庄社区卫生服务中心总共有才有151个人，而42万人次不包括公共卫生预防接种等等门诊量，人均门诊量是超过我们三甲医院平均水平。实行了家庭医生签约居民70%首诊在社区，构建了和谐的医患关系，这42万人没有病人去投诉我们的医生，这就是我们最大的体会。
同时大家如果去方庄可以看到，秩序井然，方庄每天要流动1000多人次门诊量，大部分病人会按照自己的时间段找自己的家庭医生，很快的看完、很快的走。这样患者能够得到固定的全科医生精细化的健康管理，真正拥有了自己的健康顾问。另一方面因为连续性的管理，便于医生全面掌握患者的健康信息，将基本医疗和公共卫生有机结合，从而落实好守门人的职责。对社会来讲有效的健康管理可以使患者少生病，也可以避免大的医疗机构的医疗资源的浪费，同时也减少了社会的负担，也节省了医保的费用。
第二，方庄充分利用智能化诊断技术，促进合理诊断和合理检查，用药指导和健康指导，运用人工智能技术，将临床诊疗路径嵌入到医生工作站系统中，根据症状的描述对疑难常见的问题提供疾病的诊断、检查，合理用药的提醒和建议。针对疑似危重病人采用红旗警示的方式，提示医生重点的问诊和查体，极大地避免了误诊和漏诊。系统同时提供图文并茂的健康教育内容，便于医生在诊疗的同时向患者进行针对性的健康教育。这样对患者来讲可以获得更加准确的诊疗治疗，还得到健康指导，提升了我们居民对社区医生的信任度，同时我们社区医生也避免了漏诊和误诊，还能在诊疗过程当中不断地学习，提升自己的技术水平。同时我们也是将慢病管理国家指南做成知识库，我们叫做智能化慢病管理平台，通过智能化的系统，自动的分析和监测评估和实时数据分析，形成个性化指导报告，针对不同的健康问题发出预警信号，从而实现对慢病病人提供个性化的健康指导。在目前我们中心管的高血压病人是12216人，规范管理率达到86%，在规范管理率的病人中，血压控制率已经超过90%。糖尿病的病人是管了7152个人，血糖的控制率达到67%多。我们控制水平应该来说达到国际发达国家先进水平，实现了慢性病的早发现、早预警、早干预。
第三，针对行动困难的重点人群，我们协同相关部门、社会机构开展居家医疗的照护服务。吴浩强调，家庭医生不是上门服务的。我们在这里有一个巨大的突破政策，我们由全科医生、社区护士、居委会工作人员以及志愿者、社工、家庭保健员共同组成服务团队，丰台区政府为了开展这项服务每年提供800万购买上门服务。相当于每上门一次服务我们的政府给全科医生补贴100元绩效工资的概念。二是上门服务不是说对所有人都提供上门服务，而是针对签约的高龄人群，比如说75岁以上或失能等特殊的有困难的人群，这样确保上门服务的需求能够得到人力范围之内能够满足，这种上门服务使特殊的困难人群得到了及时的医疗照护服务，提升了健康的生命质量，充分体现了政府托底保障困难人员。去年上门服务的患者是1393人次，这些老百姓的获得感非常强。责编：许顺喜 |
